輸血及使用血液製品說明書

經過評估，您的動物因病情嚴重，需要接受輸血品以爭取治療的時間與機會，希望您能充分瞭解輸血品的效益與風險，請您詳讀以下內容並與醫師充分討論，讓我們一起為寶貝的健康努力。

一、輸血品原因：

□貧血              □大量失血          □預期手術中大量失血    □急性胰臟炎   

□低白蛋白血症      □瀰漫性血管內凝血  □因血小板缺乏使凝血異常而有出血傾向

□因凝血因子缺乏使凝血異常而有出血傾向  □其他：___________

二、動物所需之血品種類：

□新鮮全血      □全血         □紅血球濃厚液   □新鮮冷凍血漿  □冷凍血漿     

□人類白蛋白    □人類免疫球蛋白IVIG            □其他：___________

三、輸血品可能會發生的不良反應：

輸血前，無論是否知道捐血動物與受血動物之血型，皆會進行血液配對以排除急性溶血反應，但無法預知過敏、延遲性溶血反應與其它副作用。輸入血品時，護理人員會密切監控動物的生理反應，若發生不良反應，將立刻依照標準程序即時處理。

配對成功仍可能出現之不良反應包含：急性溶血性反應、輕度過敏反應/蕁麻疹、過敏性休克、血液凝集性栓塞、延遲性溶血反應、延遲性排斥反應等，發生率為0.001~33%，死亡率0.001~100%。因動物目前沒有完整的輸血不良反應發生率之調查報告，以上所列機率與嚴重程度參考人輸血不良反應之機率。在人輸血造成死亡之主因為「輸血相關急性肺損傷」，目前動物未有相關報告，動物常見之原因為過敏及排斥反應。

說明醫師：  ___________  (親簽)

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輸血及使用血液製品同意書

本人已與主治醫師討論接受輸血的原因、效益與風險，本人對於醫師的說明皆已充分了解。

基於以上討論及說明：

□我同意讓我的動物接受輸血品治療，我知道並願意承擔治療的風險。

□我不同意讓我的動物接受輸血品治療，我知道並願意承擔未治療的風險與生命威脅。

立書同意人：___________  (親簽)

民國______年____月____日